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    家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書

    時間:2021-06-12 14:08:41 協(xié)議書 我要投稿

    關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書

      甲方: 醫(yī)師 聯(lián)系電話:

    關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書

      乙方(家庭代表): 身份證號:

      固定電話: 移動電話:

      家庭地址:

      丙方:連平縣 衛(wèi)生院

      根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務(wù)的有關(guān)規(guī)定,甲、乙、丙三方協(xié)商,乙方全家有_______人,自愿聘請_____________為家庭醫(yī)生,成為甲方的服務(wù)對象。

      一、甲方(家庭醫(yī)生)職責:按衛(wèi)計部門的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。具體服務(wù)項目內(nèi)容如下:

      (一)建立家庭健康檔案,為檔案隱私盡保護責任。

      (二)為簽約家庭提供電話咨詢服務(wù),服務(wù)時間為:

      星期一到星期五上午(8時 / 分至12時_/_分)

      下午(14時30分至17時30分)

      (三)為家庭成員的以下不同人群,提供針對性的`服務(wù):

      1.對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢,及心理健康指導(dǎo)、家庭照顧指導(dǎo)(老年功能量表評估、老年疾病預(yù)防指導(dǎo)、健康教育)。

      2、為家庭成員中0-6歲的兒童開展系統(tǒng)保健管理指導(dǎo)服務(wù)(如定期健康體檢、發(fā)育評價、保健指導(dǎo)、預(yù)防接種指導(dǎo)),為新生兒進行家庭訪視。

      3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導(dǎo)及2次產(chǎn)后的訪視指導(dǎo)、為婦女提供保健咨詢指導(dǎo)(計劃生育的咨詢指導(dǎo)、孕前保健、生殖健康、心理健康指導(dǎo)等)。

      4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導(dǎo)。

      5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉(zhuǎn)介服務(wù)。

      (四)為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導(dǎo),家庭功能評估,家庭健康干預(yù)計劃等健康自助管理服務(wù)。

      (五)為建立契約的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡(luò)閱讀(發(fā)放健康處方)。

      (六)為建立契約的家庭提供預(yù)約就診、家庭病床和轉(zhuǎn)介會診等項目的醫(yī)療、咨詢服務(wù)。

      (七)為建立契約的家庭的成員提供常見病、多發(fā)病的有償診斷治療服務(wù)。

      (八)乙方出現(xiàn)緊急情況時應(yīng)及時報120急救,甲方協(xié)助120進行急救。特需上門服務(wù)應(yīng)在約定時間內(nèi)進行,但不做任何有創(chuàng)治療。同時不承擔乙方病情變化引起的法律責任。

      (九)履行健康信息的告知義務(wù)。

      二、乙方(社區(qū)居民)責任與義務(wù):

      (一)提供詳實的住址信息和個人資料。

      (二)提供真實的個人健康資料。

      (三)為每一次預(yù)約登記提供保證。

      (四)對預(yù)約上門訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。

      (五)定期管理和維護個人及家庭的信息。

      (六)按照家庭醫(yī)生要求進行周期性體檢。

      (七)在醫(yī)療救治時,服從甲方的安排。

      (八)及時為付費項目結(jié)賬。

      三、丙方(基層衛(wèi)生院)責任:

      (一)加強對甲方的管理,并為甲方在為乙方服務(wù)過程提供其他科室的支持和后勤保障。

      (二)承擔甲方轉(zhuǎn)介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費。

      四、合約期滿,乙方對甲方不滿意,可請丙方協(xié)商解決,也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認為不適合為對方服務(wù),亦有權(quán)力不續(xù)約。

      本協(xié)議自簽訂之日起生效,協(xié)議書與附件具有同等法律效力,有效期一年。本協(xié)議一式三份,甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。

      甲方簽字:

      乙方簽字:

      丙方簽字(蓋章):

      簽訂日期: 年 月 日

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