手術授權委托書

時間：2023-05-22 10:50:18 委托書我要投稿

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手術授權委托書范文通用

　　被委托人在行使委托書上的合法權力時，被委托人不承擔任何法律責任。在社會發(fā)展不斷提速的今天，很多事情都會用到委托書為了讓您在寫委托書時更加簡單方便，下面是小編為大家收集的手術授權委托書范文通用，僅供參考，大家一起來看看吧。

手術授權委托書范文通用

手術授權委托書范文通用1

　　委托人（患者本人）：

　　受委托人：

　　本人于20__年__月__日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的.知情同意權利，我鄭重委托___作為我的代理人，授權其：

　　1、代為了解本人病情；

　　2、代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；

　　②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

　　③本人屬于公費醫(yī)療、農村合作醫(yī)療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

　　④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；

　　⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。

　　委托人簽名：（手印）

　　受委托人簽名：（手印）

　　20__年__月__日

手術授權委托書范文通用2

___醫(yī)院__科：

　　本人___（身份證號：____）系貴院___科___患者__的__。本人因___，__住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續(xù)，現(xiàn)授權委托本人的___（身份證號：____）在本人知情的情況下全權代理本人到貴院辦理各種簽字手續(xù)，包括：有關住院期間的各種治療、檢查、手術等知情事項及其它相關需要簽字的文件；授權委托期限：本人__入院至出院。其今后在此期間內的一切行為均為本人意愿之體現(xiàn)，本人將承擔全部責任，決無異議。

　　委托人簽字：

　　受托人簽字：

　　手術終止妊娠且愿意承擔由此而產(chǎn)生的手術風險。

　　1、產(chǎn)婦存在（醫(yī)生填寫）：的情況，但仍考慮可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)（或短時陰道試產(chǎn)），但產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術終止妊娠且愿意承擔由此而產(chǎn)生的手術風險。

　　2、產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術指征，醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)手術。

　　故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術，理解并接受手術過程中可能有一些難以預料的情況出現(xiàn)，必要時可能要擴大手術范圍、改變手術方式及再次手術。

　　產(chǎn)婦本人簽名表明已認真閱讀上述內容及對《剖宮產(chǎn)手術知情同意書》的內容有深入的了解，醫(yī)生已給予本人足夠的時間及機會提問有關的問題，并得到滿意的'解答，本人也已作出了選擇，并接受醫(yī)學并不是一門非常精密的科學這一觀點，同時理解對于手術結果醫(yī)生不能做出任何承諾，但明白手術醫(yī)生會盡最大能力并努力、認真進行手術，在理解醫(yī)學的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產(chǎn)術。

　　為有利于本人的疾病的治療，現(xiàn)委托（與本人關系）為本人在貴院治療期間的代理人，聽取醫(yī)生告知有關本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等情況，全權處理本人在這診療過程中的一切事務，并在知情同意書等醫(yī)療文書上簽名，代理本人行使知情同意權和選擇權。經(jīng)代理人簽名同意實施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔。

　　產(chǎn)婦本人（委托人）簽名：

　　身份證號碼：

　　被委托人姓名：

　　被委托人身份證號碼：

　　簽名時間：20__年__月__日