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    患者授權(quán)委托書

    時間:2021-12-13 13:04:03 委托書 我要投稿

    患者授權(quán)委托書

      當(dāng)我們需要委托他們代表自己形式自己的合法權(quán)益是,可以為其出具委托書。在我們平凡的日常里,在處理事務(wù)上需要使用委托書的情況越來越多,還是對委托書一籌莫展嗎?下面是小編整理的患者授權(quán)委托書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

    患者授權(quán)委托書

      姓名住院號

      我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。

      委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________

      工作單位___________________________住址______________________________

      委托人簽名(印章)____________________________

      代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________

      工作單位__________________________住址_______________________________

      與委托人的`關(guān)系__________________聯(lián)系方式_____________________________

      代理人簽字(印章)___________________________

      年月日時分

      備注

      醫(yī)院門診號________

      科室_______________手術(shù)知情同意書住院號_________

      患者_(dá)______________因病住__________病區(qū)_________床,

      術(shù)前診斷(擬診)為_____________________________________________________

      建議(擬)施_______________________________________________________手術(shù),

      并將術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險向患者或親屬說明:

      醫(yī)師簽名:__________

      上述情況已明知,同意手術(shù)治療.

      患者本人簽名:____________________

      或代理人簽名:_______________________與患者的關(guān)系:_____________________

      或單位負(fù)責(zé)人簽名:____________職務(wù):__________工作單位: _________________

      年月日

      注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權(quán)委托書,由委托書上患者指定的代理人簽名.

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