- 委托書格式 推薦度：
- 公司委托書格式 推薦度：
- 個人委托書格式 推薦度：
- 委托書格式 推薦度：
- 個人委托書的格式 推薦度：
- 相關(guān)推薦
醫(yī)院委托書格式范文3篇
委托概念的產(chǎn)生原因是因為分別出現(xiàn)了代碼的設(shè)計者和使用者的關(guān)系。下面整理了醫(yī)院委托書格式范文3篇，希望對您有幫助~
醫(yī)院委托書格式范文1
茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。 此致醫(yī)院 受托人：
身份證號：
電話：
委托人：
身份證號：
電話：
年 月 日
醫(yī)院委托書格式范文2
姓名：_____ 性別：_____ 年齡：_____ 住院號：_____
委托人(患者本人)：_____ 性別：_____ 年齡：_____
有效證件號碼：_____
住址：_____
委托人：_____ 性別：_____ 年齡：_____ 聯(lián)系電話：_____
有效證件號碼：_____
住址：_____
與患者的關(guān)系：_____
□配偶 □子女 □父母 □朋友□其它近親屬 □同事 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的.告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：_____ (或手印) 年 月 日 時 分
受托人簽名：_____ (或手印) 年 月 日 時 分
醫(yī)師簽名：_____XX
談話地點：_____ 年 月 日 時 分
醫(yī)院委托書格式范文3
科室 床號 住院號:患者姓名:性別: 年齡歲，
因 來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議。
住院期間我委托 負責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
醫(yī)師簽名：_____XX
談話地點：_____ 年 月 日 時 分
【醫(yī)院委托書格式范文3篇】相關(guān)文章：
委托書格式范文【精選】03-24
醫(yī)院進修介紹信格式范文02-11
辦理戶口遷移委托書格式范文04-18
收款委托書格式03-04
各類委托書格式03-01
企業(yè)委托書格式04-29
個人委托書范本格式03-02
房屋買賣委托書格式_委托書03-02
醫(yī)院的授權(quán)委托書04-06