醫院個人委托書

時間：2022-12-12 19:16:08 個人委托書我要投稿

醫院個人委托書(5篇)

　　被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權益，被委托人在行使權力時委托人不得以任何理由反悔。在我們遇到，我們在生活中也會經常用到委托書。那么你有了解過委托書嗎？下面是小編幫大家整理的醫院個人委托書，歡迎大家分享。

醫院個人委托書(5篇)

醫院個人委托書1

　　茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實無法親自____________，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：__________________，以供__________________之用。

　　此致醫院

　　戶籍地：__________________

　　代理人在其權限范圍內簽署的一切有關文件，我均予承認，由此在法律上產生的權利、義務均由委托人享有和承擔。

　　受委托人：____________身份證號：__________________

　　戶籍地：________________________

　　電話：__________________________

　　______年______月______日

醫院個人委托書2

　　患者姓名：______；性別：______；年齡：______；病歷號：_____

　　委托人（患者本人）：____________性別：______年齡：________

　　有效證件號碼：_______________住址：______

　　受托人：_____________________性別：______年齡：_________

　　聯系電話：___________________

　　有效證件號碼：_______________住址：_____________________

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：_________（手印）______年______月______日

　　受托人簽名：_______（手印）______年______月______日

醫院個人委托書3

　　茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。

　　此致醫院

　　受托人：____________

　　身份證號：______________________

　　電話：___________________________

　　委托人：_________________________

　　身份證號：______________________

　　電話：___________________________

　　_________年______月______日

醫院個人委托書4

　　姓名：______

　　性別：______

　　年齡：______

　　住院號：______

　　委托人(患者本人)：______

　　性別：______

　　年齡：________

　　有效證件號碼：____________________

　　住址：_____________________________

　　被委托人：______

　　性別：______

　　年齡：_____

　　聯系電話：___________________________

　　有效證件號碼：______________________

　　住址：_______________________________

　　與患者的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的.簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：______(或手印)

　　______年______月______日______時______分

　　受托人簽名：______(或手印)

　　______年______月______日______時______分

　　醫師簽名：________

　　談話地點：______年______月______日______時______分

醫院個人委托書5

　　姓名：______性別：______年齡：______住院號：______

　　委托人（患者本人）：______性別：______年齡：________

　　有效證件號碼：____________________

　　住址：_____________________________

　　被委托人：______性別：______年齡：_____

　　聯系電話：___________________________

　　有效證件號碼：______________________

　　住址：_______________________________

　　與患者的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：______（或手印）______年______月______日______時______分

　　受托人簽名：______（或手印）______年______月______日______時______分

　　醫師簽名：________

　　談話地點：______年______月______日______時______分

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