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    心電圖報告書的書寫規(guī)范

    時間:2024-09-12 13:45:35

    心電圖報告書的書寫規(guī)范

    心電圖報告書的書寫規(guī)范

    心電圖報告書的書寫規(guī)范

      一、 基本原則

      1.符合醫(yī)療衛(wèi)生管理的相關法律、法規(guī)、條例。

      2.符合臨床診治的需求。

      3. 真實、準確、規(guī)范、完整。

      二、 一般要求(醫(yī)療文書中檢查申請單、報告單之規(guī)范的解讀)

      1.檢查報告單須逐項正確填寫:被檢查者姓名、年齡、性別、科室、床號、住院號、檢查時間與發(fā)報告時間,急診心電圖時間具體到時、分。

      2.報告單填寫務必字跡清楚,內(nèi)容科學完整,術語規(guī)范,嚴禁涂改。可使用蘭黑墨水或碳素墨水筆,嚴禁用圓珠筆。

      3.生命緊急值應及時通知臨床醫(yī)師,并在報告單上注明通知時間及被通知人。

      4.報告者應簽全名或蓋印章,實習、進修人員操作檢驗的報告由帶教者簽名或蓋印章。

      5.報告內(nèi)容應包括心律、心率、P—R 間期、QRS間期、QT間期、心電軸、各波形特征等,然后結合臨床進行分析,寫出初步診斷。

      6.心電圖報告診斷應包括五個要素:

      (1)心律的類別。

      (2)心電圖是否正常。此項可分四類:①正常心電圖;②大致正常心電圖;③可疑心電圖;④不正常心電圖。

      (3)符合臨床診斷。綜合心電圖改變能與臨床診斷相符合者應加以說明,但必須慎重。

      (4)結合臨床診斷。如疑有心肌梗塞者需結合心梗的表現(xiàn)和酶學檢查。藥物(如洋地黃等)及電解質(zhì)紊亂(如低鉀、高鉀等)對心肌的損害更需要結合臨床資料才能加以判斷。

      (5)追蹤觀察心電圖。若可疑心肌梗塞時,必須追蹤觀察心電圖,應注明定期復查。

      7.檢查醫(yī)師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期。

      8.報告單與圖紙歸入病歷或交患者。

      三、 傳統(tǒng)書寫規(guī)范

      1.一般項目:姓名、年齡、性別、科室、床號、住院號、檢查時間與發(fā)報告時間。

      2.心電圖主要測量值:

      3.心電圖特征描述:為心電圖診斷提供依據(jù)。舉例如下:

      (1)V1~V6導聯(lián)R+S振幅<1.0mV(胸導聯(lián)QRS低電壓)。

      (2)P波消失,代之以快速的、大小、形態(tài)、間隔均不等的f波,其頻率350~600次/分,f波間無等電位線,R-R間期絕對不等。(心房顫動)

      (3)II、III、aVF導聯(lián)上Q波≥0.xxs,幅度≥1/4R。(異常Q波)

      (4)電軸呈-60°(電軸左偏)

      (5)提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群,且與P波無關。(室性早搏)

      4.心電圖診斷

      (1)主導心律。

      1)竇性心律:通常情況下。

      2)異位心律:房顫、房撲或無休止房速等心律失常發(fā)生時,竇性P波消失,主導心律稱為異位心律。

      3)竇性心律+異位心律:竇性心律與交界性或室性心律并存,構成房室脫節(jié)者時,主導心律稱為竇性心律+異位心律。

      (2)心電圖定性診斷:心電圖分為正常、大致正常、可疑及不正常四類。

      (3)心律失常。

      (4)電軸。

      (5)圖形異常。如左心室高電壓、異常Q波、ST-T改變等。

      (6)附言:如導聯(lián)加做V7~V9的原因、與上一份圖相比有何變化、不除外的考慮或給臨床的建議等。

      四、 報告書寫規(guī)范中存在的問題。

      1.單純描述性的心電檢查報告是否可行?

      衛(wèi)生部20xx年163號文件“衛(wèi)生部關于醫(yī)技人員出具相關檢查診斷報告問題的批復”,摘錄如下:“上海市衛(wèi)生局:你局《關于請求明確有關醫(yī)技人員是否可以出具相關檢查報告的請示》(滬衛(wèi)醫(yī)政『20xx』84號)收悉。經(jīng)研究,提出如下意見:1. 出具影像、病理、超聲、心電圖等診斷性報告的,必須是經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師;在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預防、保健機構中也可以由執(zhí)業(yè)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師出具上述報告。二.相關專業(yè)的醫(yī)技人員可以出具數(shù)字、形態(tài)描述等客觀描述性的檢查報告。

      由此產(chǎn)生上述問題。

      2.心電診斷術語多樣化,紛亂而不統(tǒng)一。目前,由美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)臨床心臟病分會(Council on Clinical Cardiology)心電圖及心律失常委員會(Electrocardiography and Arrhythmias Committee),美國心臟病學基金會(American College of Cardiology Foundation,ACCF),心律協(xié)會(Heart Rhythm Society,HRS)共同制定,并經(jīng)國際自動化心電圖協(xié)會

      (International Society for Computerized Electrocardiology,ISCE)認可的“心電圖標準化與解析建議”的文件獲得問世,是當今國際性權威的心電圖診斷術語的標準化用語,應盡快結束術語混亂的局面。

      3.幾點建議。

      (1)有的放矢地書寫心電圖特征,不必要把一些與診斷無關的細節(jié)羅列進去。

      (2) 摒棄傳統(tǒng)的定性分類,即把心電圖分為正常、大致正常、可疑及不正常四類,以免誤導臨床。

      (3)根據(jù)臨床需要作出診斷取舍,如房顫中pouse長度定為多少合適?臨時起搏器功能評價是否寫在診斷內(nèi)?早搏呈二聯(lián)、三聯(lián)、成對或融合波等診斷是否需要?

      (4)提出必要的建議:如“請復查心電圖”“請結合超聲心動圖檢查”“請關注電解質(zhì)水平”等,提出建議的同時也應說明理由, 取得臨床醫(yī)師的理解和配合,特別是當一些臨床醫(yī)師對心電圖技術尚求熟練掌握時,心電圖醫(yī)師提出的建議能起到二者之間的橋梁作用。

      阜外醫(yī)院 功能檢測中心

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