設(shè)備事故調(diào)查報告范文
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設(shè)備事故調(diào)查報告范文1
1、事故經(jīng)過：
事故前吉林熱電廠運行方式，1-11號機、1、2、4-15號爐運行，3號爐備用。其中，1-9號爐和1-7號機為母管制，10、11、14、15號爐分別對應(yīng)8、9、10、11號機為單元制。全廠蒸發(fā)量3970噸，發(fā)電量837MW。
20xx年1月10日，按定期工作規(guī)定電氣運行與檢修人員配合進行廠用6kV和0.38kV系統(tǒng)工、備電源聯(lián)動試驗(電氣主接線一次系統(tǒng)見附圖1)。上午9時40分，進行到0.38kV除塵2段母線工、備電源聯(lián)動試驗時，發(fā)現(xiàn)2號除塵變高壓側(cè)開關(guān)跳閘后低壓側(cè)開關(guān)不聯(lián)跳。10時30分運行人員將2號除塵變停電，0.38kV除塵2段母線倒由備用電源運行(6kV和0.38kV系統(tǒng)見附圖2)，由檢修人員檢查2號除塵變低壓側(cè)開關(guān)不聯(lián)跳的原因，試驗暫停。11時50分，2號除塵變低壓側(cè)開關(guān)不聯(lián)動缺陷處理結(jié)束，決定下午繼續(xù)進行試驗。
12時38分，值長電話通知11號機副單元長，主盤電纜中間頭測溫裝置報警：“除塵2段備用電源電纜(380伏低壓電纜)溫度高59℃，地點在除塵2段配電室下”(此電纜中間頭為1987年火電原始安裝，電纜型號為VLV22-3×185+1×95，4根并聯(lián)，可載流266×4=1064A。1997年增設(shè)電纜中間頭測溫裝置)。當時0.38kV除塵2段母線負荷電流988A。副單元長通知電氣檢修人員后去現(xiàn)場進行檢查。
12時50分將2號除塵變壓器投入運行，除塵2段備用電源開關(guān)(低壓)斷開。之后10號機電氣值班員去現(xiàn)場檢查除塵2段備用電源電纜中間頭。當打開電纜溝井蓋時，有大量煙霧，無法進入溝內(nèi)，立即通知有關(guān)人員。13時00分，值長再次告知11號機單控室值班員：“除塵2段備用電源電纜(380伏低壓，此時本電纜已與除塵2段斷開無電流)溫度高79℃”。11號機單控室值班員電話告知10號機單控室值班員，13時28分，2號除塵變壓器跳閘，速斷和高壓側(cè)接地保護動作，13時55分，將除塵1、2段母線工、備電源停電。
14時25分，14號爐1、2號引風機跳閘，14號爐滅火保護動作。匯報省調(diào)，10號發(fā)電機組解列停機，6kV14A、B段母線停電，8號、9號循環(huán)水泵失電。
14時25分， 6kV15A段母線工作電源開關(guān)跳閘，速斷、接地保護動作，備用電源開關(guān)聯(lián)動后跳閘，分支過流保護動作，6kV15A段母線失壓。同時10號循
環(huán)水泵跳閘、15號爐1、2排粉機、1號送風機跳閘，15號爐滅火保護動作。由于8-11號循環(huán)水泵跳閘，循環(huán)水中斷，匯報省調(diào)，11號發(fā)電機解列停機。
2、事故處理情況：
13時40分，按照“緊急事故應(yīng)急預(yù)案”要求，有關(guān)部門人員陸續(xù)到達現(xiàn)場，迅速調(diào)集人員、物資。13時46分消防隊趕到現(xiàn)場，與在場的廠領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門分析確定滅火方案。13時55分，除塵1、2段母線工備電源停電。為防止火勢蔓延影響其它機組運行，決定對除塵2段電纜溝進行隔離，分別對相連通的5個電纜豎井進行封堵，同時組織人員分段檢查滅火。15時30分，電纜溝火勢得到控制，16時20分，余火被徹底撲滅。
經(jīng)過搶修，11號機于20xx年1月12日22時28分并網(wǎng)，10號機于16日00時00分并網(wǎng)。
3、事故原因分析
(1)直接原因：事后調(diào)閱2號除塵變、3號廠用備用變等電氣設(shè)備運行參數(shù)歷史曲線，分析造成電纜著火的直接原因是：除塵2段低壓備用電源有4棵電纜，其中一棵有中間接頭，由于溫度升高，造成中間接頭本身絕緣損壞起火，引燃附近電纜。
(2)間接原因
A、0.38kV除塵2段備用電源電纜中間接頭發(fā)生放電短路，按目前3號廠用備用變繼電保護配置，沒有達到動作條件跳開3號廠用備用變高壓側(cè)開關(guān)，是導(dǎo)致中間接頭絕緣損壞著火的主要原因之一。
B、運行值班員當?shù)弥龎m2段備用電源電纜中間頭溫度高報警后，處理不果斷。雖然切換至工作電源運行，但是對電纜發(fā)熱點充電可能進一步引起電纜損壞的后果估計不足，而沒有及時斷開3號廠用備用變高壓側(cè)開關(guān)，是導(dǎo)致備用分支電纜放電損壞的另一個主要原因。
C、從安全管理上分析，沒有嚴格按照29項反措要求增加對電纜溝防火設(shè)施的投入，電纜溝防火門不規(guī)范，過火電纜溝內(nèi)沒有滅火設(shè)施以及起火報警裝置;著火時不能有效地隔離火源，是引起火勢蔓延擴大的主要原因。
D、班組檢查工作不實、不細，過于依賴電纜中間頭測溫裝置。
4、事故暴露問題
(1)消防管理方面，對電纜著火重點反措執(zhí)行以及監(jiān)督檢查不實、不細，消防設(shè)施不完善，防火應(yīng)急預(yù)案可操作性不強，職責不清，培訓、演練工作不到位。
(2)設(shè)備管理方面有漏洞，沒有認真吸取系統(tǒng)內(nèi)電纜著火的事故教訓，防火防爆專項檢查不實，電纜溝防火措施整改落實不到位，防范措施缺乏針對性，沒有做到有布置、有檢查的安全工作閉環(huán)管理。
(3)安全管理方面，落實29項反措和安全性評價不夠認真細致，檢查不力。對危險點的預(yù)防沒有引起足夠重視，危險點缺少必要的控制措施，安全管理上存在盲區(qū)和死角，缺乏工作的主動性和具體專業(yè)指導(dǎo)。
(4)設(shè)備重點部位預(yù)防性工作缺乏必要的方法，手段單一，過分依賴電纜測溫報警裝置。定期巡視檢查不認真，設(shè)備責任制沒能真正落實，存在漏洞。對電纜設(shè)備重視不夠，電纜專責人員配備薄弱，疏于管理。
5、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的防范措施：
(1)舉一反三，吸取教訓，全面抓好安全生產(chǎn)管理，按照29項反措的要求，進一步完善有關(guān)管理制度，規(guī)范電纜的敷設(shè)層次，適當分段并設(shè)置層間耐火隔板和阻燃槽盒，涂刷防火涂料。
(2)抓普查，加強電纜的'運行、檢修維護管理，對電纜溝及夾層等進行一次全面檢查，不符合29項反措要求的限期整改。
(3)進一步完善電纜溝分段防火隔離措施，更換防火能力不強的防火門。
(4)進一步升級完善現(xiàn)有電纜中間頭測溫裝置，使其功能更加科學合理。完善有關(guān)規(guī)程和管理制度，并認真執(zhí)行。
(5)有計劃地增加電纜溝自動報警滅火裝置。
(6)對全廠0.38kV電纜進行普查，逐步取消0.38kv回路的電纜中間頭。
(7)加強對繼電保護裝置的校驗維護工作，重新核定廠用變保護配置方案。完善送、吸風機跳閘低速聯(lián)高速功能。
(8)進一步修訂細化防火方面的緊急事故應(yīng)急預(yù)案，使其更有可操作性，添加電纜溝走向分布圖，同時標出電纜走向分布，通過培訓、演練，達到準確掌握。
(9)加強安全與技術(shù)培訓，結(jié)合現(xiàn)場實際制定有針對性培訓計劃，熟悉生產(chǎn)系統(tǒng)，掌握電纜及各種管路的走向。專業(yè)管理人員要熟練掌握有關(guān)生產(chǎn)現(xiàn)場基礎(chǔ)設(shè)施情況，為決策者指揮提供依據(jù)。
(10)由公安保衛(wèi)部組織對生產(chǎn)系統(tǒng)人員進行消防知識以及滅火設(shè)施正確使用方法的培訓，真正做到“三懂三會” 消防知識和技能。策劃進行一次防火方面的預(yù)案演練。
設(shè)備事故調(diào)查報告范文2
1、事故名稱：1#M機曲軸Ⅲ.Ⅴ列曲拐燒壞事故
2、事故單位名稱：碳銨車間壓縮工段乙班
3、事故類別：設(shè)備事故
4、事故起止時間：xx年11月18日 0時00分至xx年11月18日0時07 分
5、設(shè)備情況(設(shè)備規(guī)范、制造廠、投產(chǎn)日期等)
(1)、設(shè)備型號：4M8(3)-36/320型， 制造廠：沈陽氣體壓縮機廠生產(chǎn)
(2)、投產(chǎn)時間：20xx年1月(1979年生產(chǎn)，從吉林延邊化肥廠購買的舊機)
6、事故前工況：
事故前1#、2#、3#、4#、6#M機運行，5#M機不能備用(在修)。壓縮機進口壓力為310 mm/Hg,出口壓力為30Mpa,本機油壓為0.3Mpa,全廠生產(chǎn)系統(tǒng)正常運行。
7、事故發(fā)生經(jīng)過和處理情況：
11月18日0時0分，當班操作工周澤民準備進行排油作業(yè)時發(fā)現(xiàn)1#M機油壓只有0.2Mpa,機身內(nèi)有響聲，周立即跑到大M機2樓通知班長劉煥然，周和劉到1#機時聽到機內(nèi)有很大的響聲并看到曲軸箱呼吸帽有油煙冒出;進行緊急停車處理，立即用電話通知值班調(diào)度并通知維修工進行拆機檢查，打開曲軸箱蓋發(fā)現(xiàn)Ⅲ.Ⅴ列連桿大頭瓦溫度高，曲拐損壞嚴重。
8、事故原因：
事故發(fā)生后，公司立即組織人員進行調(diào)查，并召開了事故分析會，確認了事故原因：拆下曲軸進行檢查發(fā)現(xiàn)曲軸定位軸頸通往Ⅲ.Ⅴ列曲拐頸的油管松動，Ⅲ.Ⅴ列曲拐頸磨損約2mm左右，其他部位完好，初步認定為因供油不足沒及時發(fā)現(xiàn)和處理不當(不及時果斷)是此次事故發(fā)生的重要原因。
9、事故損失情況(直接經(jīng)濟損失)：
曲軸：修復(fù)價值1萬元;軸瓦;9副 0.325萬元，壓轉(zhuǎn)子：0.42萬元，合計：1.745萬元。
10、事故暴露問題：
①操作工上班不精心操作、責任心不強、麻痹大意。②不加強巡回檢查，沒能及時發(fā)現(xiàn)和處理問題。③操作技能和判斷力不強、沒有處置突發(fā)性事故的能力。
11、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施：
(1)、加強對操作工安全教育，提高操作工的安全意識、操作水平和責任心;
(2)、精心操作、增加巡回檢查頻率，把事故消滅在萌芽狀態(tài)中。
(3)、總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，嚴禁此類事故重復(fù)發(fā)生。
12、對事故責任分析和對責任者的處理意見：
(1)、事故責任分析：
①因供油不足沒有及時發(fā)現(xiàn)、發(fā)現(xiàn)后處理不果斷是造成這次事故的直接原因;當班操作工應(yīng)對這次事故負主要責任。② 班長不加強巡回檢查，應(yīng)負聯(lián)帶責任。
(2)、處理情況：
經(jīng)公司研究決定：
①、對當班操作直接責任人周澤民處以罰款500元
②、對當班班長劉煥然處以罰款100元，
13、參加事故分析會的人員(注明職別)：
公司：劉壽華(副總經(jīng)理)、張建新(總工程師)、鄢義新(副經(jīng)理)、 生產(chǎn)部：鄧長林(安全科長)、王煥清(設(shè)備科長)
碳銨車間：xx(設(shè)備主任)、xx(副主任)
碳銨車間壓縮工段乙班操作工：xx(班長)、xx(當班主操)、
xx(操作工)、xx。(操作工)
主持：xx
記錄：xx
湖南省勝芝化工有限公司生產(chǎn)部
xx年11月19日
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